פציעות ריצה שכיחות בקרב רצים

פציעות ריצה שכיחות - חלק ב': פציעות כף רגל, קרסול ועצם השוק

פציעות כף רגל וקרסול

פציעות כף רגל וקרסול מתחלקות לשלושה פציעות עיקריות: 

  • נקעים.
  • כאב בגיד אכילס שהוא הגיד המשותף לשרירי השוק האחוריים.
  • כאב ברצועת החיבור בקשת כף הרגל – Plantar Fascitis.

נקעים

נקעים בקרסול הינם פציעה נפוצה בקרב רצים והם נגרמים לרוב כתוצאה מסיבוב חיצוני של הקרסול אשר גורם לפציעה של אחד או יותר מהליגמנטים (רצועות) החיצוניים של הקרסול.

אופי הכאב: כאשר הרצועה התומכת בקרסול נמתחת או עוברת קרעים מיקרוסקופיים עקב מתיחה, עלולים להופיע סימפטומים של כאב, נפיחות וחום בצד החיצוני של הקרסול.

אבחון: אבחון כולל היסטוריה של הפציעה (לרוב סיפור של תנועה חדה סיבובית כואבת של הקרסול) וסימפטומים עיקריים עם בדיקה פיזיקלית להערכת רגישות של הרצועות.

בדיקה: בדיקה ראשונית צריכה לשלול שבר או את הצורך בצילום.

הדמייה: יש לקחת בחשבון פציעה של הסינדסמוזיס (קומפלקס הרצועות המחבר את עצם השוקה\טיביה לשוקית\פיבולה). בדיקה פיזיקלית ובדיקת רנטגן אינן רגישות מספיק, על מנת לאבחן מצב זה נדרש MRI.

טיפול:

●        גישת PRICE היא בדרך כלל מומלצת (תמיכה חיצונית, מנוחה, קירור, לחץ והרמה של הרגל), למרות כך, מאמר סקירה של מספר מחקרים בעלי איכות נמוכה הצביע על כך שהפעלה של הקרסול הביאה להחלמה מהירה יותר מאשר חוסר תנועה.

●        מטא אנליזה שבדקה 46 מאמרי סקירה על טיפול בנקעים בקרסול הצביעה על כך שסד תמיכה תפקודי לקרסול הינו ההתערבות החשובה ביותר עבור נקעים.

●        חבישה (לרבות טייפינג, תמיכה חיצונית, וסד) מומלצת לאחר פציעה בזמן תרגול של הקרסול עד 6-12 חודשים לאחר הפציעה כדי לשפר יציבות ולמנוע חזרה של הפציעה.

●        מטה אנליזה מצאה עדות חזקה כי תרגול אקטיבי עוזר במניעת חזרה של הפציעה.

כאב בגיד אכילס

כאב בגיד אכילס

כאב בגיד אכילס הינו כאב אחורי בעקב.

אופי הכאב:

·         מרבית המטופלים עם מצב זה חווים כאב באזור אמצע הגיד, עם נפיחות, ורגישות בגיד כ2 עד 6 ס"מ מעל האחז שלו בקרסול.

·         כאב באזור האחז של הגיד באזור עצם הקלקנאוס מהווה כ25 אחוז מהמקרים מלווה בנפיחות.

אבחון: האבחנה מתבצעת בדרך כלל באופן קליני, למרות שאולטרה סאונד וMRI יכולים להציג שינויים פתולוגים המצביעים קרע של הגיד.

טיפול ותרגילים:

·         טיפול בגיד אכילס  מורכב מתרגול הרמות עקב אקסצנטרי. למטופלים עם כאב במרכז הגיד, התרגיל צריך להתבצע כאשר הבהונות נמצאות על מדרגה כך שהעקב יוכל לרדת מתחת לקו הבהונות.

·         מחקר קטן הראה שיפור משמעותי כתוצאה מתרגול של שלושה חודשים של תרגול אקסצנטרי לאחר חמש שנים אבל רק 40 אחוז מהמטופלים היו ללא כאב כלל.

·         לתרפיית גלי הלם עדות מועטה של שיפור למטופלים עם כאב באזור העצם אך ללא שיפור אצל מטופלים עם כאב במרכז הגיד.

אופציה ניתוחית: להזרקות וניתוחים אין עדות מספקת של שיפור.

Plantar fasciopathy/fascitis

פלנטר פאסיה הינה רצועה של רקמת חיבור הנמתחת מעצם העקב ועד לבהונות ומספקת ייצוב סטטי ודינאמי לאורך הציר הפנימי של הקשת של כף הרגל.

אופי הכאב: כאב של הפלנטר פאסיה בדרך כלל ממוקם באזור הזיז הפנימי של עצם הקלקנאוס ומוחמר בעיקר בתנועות הראשונות בבוקר ומשתפר בפעילות.

הדמייה:

·         למרות שהאבחנה של כאב בפלנטר פאסיה הינה קלינית, פלנטר פאסיה מעובה יותר מ4 מ"מ באולטרה סאונד או צילום רגיל יכולה לתמוך בדיאגנוזה.

·         צילום רנטגן המדגים עיבור של הפלנטר פאסיה, ודלדול של כרית השומן מתחת לאחז של הפאסיה הוא בעל 85% רגישות ובעל 95% ספציפיות עבור פלנטר פציופתיה.

·         'דורבן' בדרך כלל אינו מזוהה עם פלנטר פאסיה ואינו יעיל לצורך האבחון.

·         אולטרה סאונד אבחנתי יכול להראות קרע של הפלנטר פאסיה.

אבחון ותרגילים:

·         ממצאים שכיחים כוללים רגישות שנמשכת לאורך הפאסיה עם חריקות, נוקשות או נפיחות.

·         מבחן windlass, בו מבצעים מתיחה פאסיבית של הבהונות יכול להגביר את הכאב בעקבות מתיחה של הפאסיה.

טיפול ותרגילים:

·הרבה טיפולים הוצעו עבור הבעיה של כאב בפלנטר פאסיה: מתיחה פאסיבית של הפלנטר פאסיה (כלומר, משיכה לאחור של הבהונות עם היד או מגבת) וחיזוק אקטיבי (הרמות עקב) הם מומלצים.

·מחקר קטן הראה כי למרות שתרגול לחיזוק היה יותר אפקטיבי מאשר מתיחה פאסיבית לאורך שלושה חודשים, שניהם היו אפקטיביים באופן שווה לאחר 6 ו12 חודשים.

·מטה אנליזה הראתה כי מדרסים עם תמיכה לקשת הובילו לשיפור בכאב ובתפקוד לאחר 11 שבועות.

·מאמר סקירה של קוקרהן מצא כי לא קיימת עדות מספקת כי מדרסים היו יעילים יותר מתוכנית מתיחות וחיזוק או מדרסים שאינם מותאמים אינדיבידואלית.

· מאמר סקירה של קוקרהן של מחקרים בעלי איכות נמוכה הציע כי זריקת סטרואידים מקומית יכולה להפחית את הכאב למשך חודש אך לא יותר מכך. המידע לא היה מספק כדי לקבוע את היעילות של הזרקת חומרים אחרים.

פציעות של עצם השוק (טיביה)

פציעות של עצם השוק – הטיביה, מתחלקות לשתי פציעות נפוצות: דלקת במעטפת עצם השוק בחלקה האחורי –Shin splints (שין ספלינט) ושברי מאמץ.

Shin splints

פציעה שכיחה בעקבות עומס על עצם השוק עם דלקת של מעטפת העצם ומיקרו שברים בחלק הקדמי של הטיביה.

אופי הכאב: בדרך כלל הכאב  מופיע על גבי החלק האמצעי והשליש המרוחק הפנימי אחורי לאורך גבול עצם השוק.

הדמייה: צילום רנטגן הוא יעיל במידה ויש חשד לשברי מאמץ. כמו כן, בדיקת MRI  הוכחה כספציפית ורגישה יותר מאשר מיפוי עצמות באבחון של שברי מאמץ.

אבחון:

  • הממצא הרגיש ביותר בבדיקה הפיזיקלית הוא רגישות למישוש מעל אזור החלק האמצעי והשליש המרוחק באזור הפנימי – אחורי בגבול עצם השוק.
  • נפיחות בינונית מעל אזור זה היא גם ממצא שכיח.
  • תסמונת 'Exertional compartment' יכולה להפיק כאב דומה אבל הכאב חולף במנוחה ואין רגישות במנוחה.

 טיפול ותרגילים:

  • הטיפול בשברי מאמץ הינו שמרני: מנוחה מבוקרת ומתיחות של שרירי השוק מומלצים מכיוון שנמצא במחקר קשר בין מתח של של שרירי השוק האחוריים (סולאוס וטיבאליס פוסטריור) לשברי מאמץ.
  • למרות שמאמר סקירה הראה כי לא קיימת עדות משמעותית אלטרנטיבית לטיפול, שני מחקרים קטנים העלו את ההשערה כי קיימת עדות ליעילות של טיפול גלי הלם בבעיה.

Medial Tibial Stress Syndrome (MTSS)

עצם השוק היא המקום השכיח ביותר לשברי מאמץ אצל רצים ולאחריה עצמות כף הרגל (Tarsal-navicualar), עצמות המסרק (Metatarsal), עצם הירך והאגן. שברי מאמץ בשוק בדרך כלל מתרחשים כאשר קיימת הגברה מהירה בפעילות, מצב זה יכול להיות מקושר עם טריאדת נשים ספורטיבית, בה צפיפות העצם יורדת כתוצאה מתזונה ירודה ורמות אסטרוגן נמוכות.

אופי הכאב: כמו התסמונת הקודמת, שברי מאמץ בטיביה מגיעים עם כאב ורגישות למישוש, בדרך כלל בשכיחות על השליש האמצעי עד השליש המרוחק של הטיביה הקדמית.

הדמייה: בדרך כלל מטופלים אשר מדווחים על כאב חריף או עם קושי בהליכה יעברו בדיקת MRI.

טיפול ותרגילים:

·         טיפול בשברי מאמץ בטיביה מערב הפסקה מוחלטת מריצה למשך 6-8 שבועות עם עלייה מדורגת בנשיאת המשקל על הרגל אלא אם כן יש כאב בהליכה.

·         חזרה לפעילות צריכה להיות איטית ותלויה ברמות הכאב.

·         ניסיונות של תומכים חיצוניים פניאומטיים, טיפול אולטרה סאונד ותוספי ויטמין די לא הראו תוצאות עקביות.

אופציה ניתוחית : ניתן לשקול ניתוח במקרה של חוסר איחוי.

נקודות עיקריות

  • פציעות שונות בגידים (טנדינופתיה) של הפיקה, המסטרינג ואכילס הן שכיחות ומטופלות בדכ על ידי ביצוע של תרגילים אקסצנטרים.
  • סינדרום ITB ולחץ על מפרק פטלופמורל, בדרך כלל פחות שכיחים ומטופלים בעזרת תרגילי חיזוק לרגליים ושרירי הליבה בנוסף לתרגילי גמישות. 
  • קרעים בשרירי ההמסטרינג, וסינדרום לחץ על עצם השוק (medial tibial stress syndrome) דורשים הפסקת פעילות יחסית ולאחריה מתיחות וחזרה מדורגת לפעילות. 
  • שברי מאמץ דורשים מנוחה ארוכה יותר וחזרה מדורגת איטית יותר לפעילות.
  • תנועתיות מוקדמת של מפרקים (מוביליזציות) משפרות את ההחלמה מנקעים.
  • תרגילי חיזוק ומגנים גמישים למשך 6-12 חודשים מונעים את חזרת הנקע. 
  • כאב בקשת של כף הרגל (plantar fasciopathy/plantar fascitis) משתפר באופן ניכר בעקבות מתיחות, הרמות עקב ומדרסים אשר מספקים תמיכה לקשת.
     
     

פציעות ריצה – טבלה מסכמת ​

 

מיקום הפציעה

אופי הכאב

הדמייה

אבחון

טיפול

ניתוח\ תרופות

פציעות ירך

המטרינג

כאב בחלק האחורי של הירך או בחלק העמוק של הישבן עם התחלה מעורפלת, יכול להיות מוקרן לחלק האחורי של הברך ומתגבר בריצה או בישיבה.

צילום רנטגן רגיל אינו יעיל אלא אם כן מתרחש גם שבר תלישה של נקודת החיבור בסיס באגן. בדיקת MRI יכולה לקבוע את חומרת הפציעה ולעזור להעריך את היכולת לחזור לפעילות.

תתכן רגישות במישוש לאורך תחילת ההמסטרינג באזור האגן. מבחן כיפוף ברך משופר

RICE (מנוחה, קירור, לחץ והרמה של הגפה)

קרעים אקוטים דורשים הגבלה אקטיבית תרגילים כוללים: סקוואט על רגל אחת, מכרעים,, תרגול כיפוף נורדי ותרגול אקסצנטרי.

זריקות קורטיקוסטרואידים, יכולות להקל בכאב בחודש הראשון ב50 אחוז ולאחר שישה חודשים ב25 אחוז מהמקרים.

ITB syndrome

כאב ממוקם כ2 סמ מאזור קו המפרק החיצוני, מתגבר בזמן ריצה, בדרך כלל מתרחש בשלב מאוחר של הריצה, אבל מתגבר בהדרגה החל מההתחלה או אף במנוחה.

 

מבחן לחץ noble, הוא בדכ אבחנתי.

חיזוק אקטיבי שכולל את השרירים המרחיקים של הירך ושיפור הגמישות של ההמסטרינג והITB.

תרופות אנטי דלקתיות.

קורטיקוסטרואידים מובילים לירידה בכאב בזמן ריצה בטווח של 7-14 יום לאחר ההזרקה

פציעות ברך

גיד הפיקה

כאב ברך קדמי, ממוקד, מתחת לפיקה, קרוב לגיד הפיקה, אשר בדכ יהיה רגיש למישוש.

בדיקת אולטרה-סאונד.

היסטוריה אופיינית של הפציעה ומבחן כאב בזמן סקוואט על רגל אחת.

תרגול אקסצנטרי על משטח משופע.

טייפינג של הפיקה ותרפיית גלי הלם אינם יעילים בטיפול בכאב בגיד הפיקה.

ניתן לשקול אופציה ניתוחית במטופלים, כאשר הסימפטומים שלהם לא משתפרים עד שלושה חודשים.

פטלופמורל

כאב בחלק הקדמי של הפיקה, בדרך כלל מאחוריה.

הכאב מחמיר לאחר פעילות המערבת את המפרק. לפעמים קיימת תחושות חוסר יציבות או חריקות .

 

כאב בזמן סקוואט, כריעה על הברכיים או התנגדות לכיווץ של שריר הארבע ראשי. חוסר כאב בזמן סקוואט הוא בעל סבירות גבוהה לשלול את הבעיה.

אימון בן 6 שבועות שכולל תרגול  גמישות של הרגל וחיזוק שרירי ליבה. הדבקה קשיחה של הברך חבישות מתחת לפיקה, מגני ברך וus טיפולי לא הראו יעילות.

תרופות אנטי דלקתיות (NSAID), מספקות הקלה לטווח קצר בלבד.

פציעות קרסול

נקעים

כאב בחלק החיצוני של הקרסול, מתגבר בנשיאת משקל.

צילום רנטגן לצורך שלילת שבר. בדיקת MRI אם יש חשד לפגיעה בסינדסמוזיס

אבחון קליני יחד עם היסטוריה של מנגנון הפציעה

גישת PRICE (תמיכה חיצונית, מנוחה, קירור, לחץ והרמה של הרגל),
סד תמיכה תפקודי לקרסול הינו ההתערבות החשובה ביותר עבור נקעים. חבישה בזמן תרגול של הקרסול עד 6-12 חודשים. תרגול אקטיבית עוזר במניעת חזרה של הפציעה.

 

גיד אכילס

כאב באזור אמצע הגיד, עם נפיחות, ורגישות, ייתכן כאב באזור עצם הקלקנאוס.

בדיקת אולטרה סאונד או בדיקת MRI

אבחון קליני

תרגול הרמות עקב אקסצנטרי. תרפיית גלי הלם הינם בעלי עדות מועטה של שיפור למטופלים עם כאב באזור העצם אך ללא שיפור אצל מטופלים עם כאב במרכז הגיד.

להזרקות וניתוחים אין עדות מספקת של שיפור.

פלנטר פאסיה

כאב באזור הקלקנאוס, מוחמר בעיקר בתנועות הראשונות בבוקר ומשתפר בפעילות.

אולטרה סאונד או צילום רגיל יכולים לתמוך באבחנה. בדיקת אולטרה סאונד יכולה להראות קרע של הפלנטר פסיה

רגישות מעל חזיז שנמשכים לאורך הפסייה עם חריקות, נוקשות או נפיחות. מבחן windlass – מתיחה פאסיבית של הבהונות.

מתיחה פאסיבית וחיזוק אקטיבי.

מדרסים עם תמיכה לקשת הובילו לשיפור בכאב ובתפקוד.

זריקת סטרואידים מקומית יכולה להפחית את הכאב למשך חודש אך לא יותר מכך.

פציעות שוק

Shin splint

בדכ מופיע על גבי החלק האמצעי והשליש המרוחק הפנימי אחורי לאורך גבול עצם השוק.

צילום רנטגן הוא יעיל במידה ויש חשד לדברי מאמץ. בדיקת MRI יעילה יותר מאשר מיפוי עצמות באבחון של שברי מאמץ.

רגישות למישוש מעל אזור החלק האמצעי והשליש המרוחק באזור הפנימי – אחורי בגבול עצם השוק. נפיחות בינונית מעל אזור זה.

מנוחה מבוקרת ומתיחות של שרירי השוק  קיימת עדות קטנה ליעילות של טיפול גלי הלם בבעיה.

 

שברי מאמץ (MTSS)

כאב ורגישות למישוש, בדרך כלל בשכיחות על השליש האמצעי עד השליש המרוחק של הטיביה הקדמית.

בדרך כלל מטופלים אשר מדווחים כאב חריף או עם קושי בהליכה יעברו MRI

 

הפסקה מוחלטת מריצה למשך 6-8 שבועות עם עלייה מדורגת בנשיאת המשקל על הרגל אלא אם כן יש כאב בהליכה. חזרה איטית לפעילות כתלות ברמת הכאב.ניסיונות של תומכים חיצוניים פניאומטיים, טיפול אולטרה סאונד ותוספי ויטמין די אינו יעיל.

ניתן לשקול ניתוח במקרה של חוסר איחוי.

 

פציעות ריצה – טבלה מסכמת

תפריט נגישות