פציעות ריצה שכיחות בקרב רצים

פציעות ריצה - חלק א' פציעות ירך וברך:

ריצה היא אחת מצורות האימון השכיחות ביותר אבל מעמידה בסיכון מתאמנים למספר פציעות הקשורות בספורט. מרבית מהפציעות קשורות לעומס יתר ומגיבות טוב לטיפול שמרני. כאחוז אחד מכלל תושבי ארה"ב רצים באופן קבוע. ריצה היא צורת אימון מצוינת, גם כאשר היא מבוצעת בקצב נמוך, היא משתווה בהוצאה המטבולית רק לשחייה נמרצת או רכיבה על אופניים, אך למרות זאת פציעות הן דבר שכיח אצל רצים. מאמר סקירה הראה פציעה אחת לשנה אצל 27 אחוז מהרצים החדשים, 32 אחוז אצל רצים למרחקים ארוכים ו – 52 אחוז אצל רצי מרתון. השכיחות הנמוכה של פציעות ריצה אצל מתחילים קשורה לזמן ריצה קטן יחסית. מאמר סקירה נוסף הראה כי רצים מתחילים נפצעים כפול מרצים חובבנים. כ80 אחוז מפציעות הריצה נגרמות בעקבות עומס יתר. מרבית הפציעות מערבות את הברך, המסטרינג, עצם השוק, קרסול, ורצועת כף הרגל (plantar fascia). פציעות אקוטיות כוללות נקעים בקרסול וקריעה של שריר ההמסטרינג. מחקרים מראים כי נשים נמצאות בסיכון קטן יותר יחסית לפציעות ריצה. מחקר אחד הראה כי לנשים סיכון מוגבר יותר לפציעות שוק וקרסול.

במאמר זה אפרט את סוגי הפציעות הנפוצות ביותר אצל רצים ואת המידע העדכני ביותר כיום בנוגע לבדיקות, ממצאים, אבחון, סימפטומים ואת סוג הטיפול המומלץ על פי אזורי הכאב השונים.

כאב באזור הירך

כאבים באזור הירך אצל רצים מתחלקים לשתי בעיות נפוצות:

כאב באזור שריר ההמסטרינג: המסטרינג הינו השריר האחורי בירך ואחראי על תנועת כיפוף הברך ויישור הירך לאחור.
ITB syndrome: כאב באזור החיצוני של הירך שנובע במרבית המקרים מסינדרום ITB (Iliotibial Band). ה-ITB היא רצועה המורכבת ברובה מרקמת חיבור ונמשכת מאזור ראש הירך ועד לברך.

פציעות המסטרינג

פציעות המסטרינג כוללות :

קרעיים אקוטיים (חריפים) וכאב כרוני של הגיד (טנדינופתיה). בשני המקרים, הכאב יהיה קרוב יותר לאזור האחז של השריר באגן.
קרעים אקוטיים מופיעים בפתאומיות, בדרך כלל לאחר ספרינטים. קרעים יכולים להיות מלווים בסימן חבלה, או בחוסר סדירות בזמן מישוש של בטן השריר.

אופי הכאב: כאב בגיד המסטרינג מתבטא בכאב בחלק האחורי של הירך או בחלק העמוק של הישבן עם היסטוריה מעורפלת של תחילת הכאב. הכאב יכול להיות מוקרן לחלק האחורי של הברך ומתגבר בריצה או בישיבה.

הדמייה: צילום רנטגן רגיל אינו יעיל אלא אם כן מתרחש גם שבר תלישה של נקודת החיבור בסיס באגן. MRI יכול לקבוע את חומרת הפציעה ולעזור להעריך את היכולת לחזור לפעילות.

אבחון: בדיקה יכולה להראות רגישות לאורך תחילת ההמסטרינג באזור הזיז באגן. מחקר קטן תומך במבחן כיפוף ברך משופר; המבחן מתבצע כאשר המטופל שוכב על הגב בזמן שהבודק מכופף את הרגל בזוית של תשעים מעלות עם הברך כפופה, ואז מיישר את הרגל במהירות.

טיפול ותרגילים:

RICE (מנוחה, קירור, לחץ והרמה של הגפה) בהתחלה הוא מומלץ אבל לא נחקר.
קרעים אקוטיים דורשים הגבלה אקטיבית כדי לאפשר למטופל ללכת באופן תקין בשילוב עם פיזיותרפיה במהלכה מגדילים בהדרגה את טווח התנועה.
תרגילים כוללים סקוואט על רגל אחת, מכרעים, ותרגול כיפוף נורדי (כיפוף הרגל לאחור בזמן שכיבה על הבטן).
תרגול אקסצנטרי (הורדה איטית של משקל כנגד כוח הכובד) מומלץ בהסתמך על כאבי גידים אחרים, המידע עבור המסטרינג מוגבל.

טיפול תרופתי: סקר של 38 מטופלים הראה כי זריקות קורטיקוסטרואידים, הביאו להקלה בכאב בחודש אחד ב50 אחוז מהמטופלים, ולאחר שישה חודשים ב25 אחוז מהמקרים.

סינדרום ITB

סינדרום ITB גורם ללחץ חיצוני בברך בעקבות צביטה של הרצועה כנגד העלי (קונדיל) החיצוני של עצם הירך (פמור) בזמן שהברך בכיפוף של 20-30 מעלות.

אופי הכאב: הכאב ממוקם כ2 ס"מ מאזור קו המפרק החיצוני, מתגבר בזמן ריצה, ויכול להיות קשור לתחושה של התפוקקות. הכאב בדרך כלל מתרחש בשלב מאוחר של הריצה, אבל מתגבר בהדרגה החל מההתחלה או אף במנוחה.

אבחון: מבחן לחץ בשם noble, הוא בדרך כלל אבחנתי, אף על פי שדיוקו עדיין לא נחקר. בזמן הבדיקה, לחץ מופעל מעל הרצועה, כ2 ס"מ ליד העלי (קונדיל) הפמורלי החיצוני והברך מכופפת עד 60 מעלות. כאשר המבחן חיובי, המטופל חווה את כאב הברך האופייני שלו בזוווית של כ30 מעלות.

טיפול: תוכנית הטיפול העיקרית עבור הסינדרום הינה תוכנית תרגול אקטיבית המתמקדת בחיזוק השרירים המרחיקים של הירך ושיפור הגמישות של ההמסטרינג והITB.

טיפול תרופתי: שילוב של תרופות אנטי דלקתיות ותרגילי מתיחה נמצא יעיל יותר לעומת פלאסבו ומתיחה. מחקר קטן על הזרקת קורטיקוסטרואידים הראה חריגה בכאב בזמן ריצה למשך 7-14 יום לאחר ההזרקה.

אופציה ניתוחית: ניתוח הינו יותר נפוץ כאשר אמצעים שמרניים אינם יעילים אבל העדות המחקרית מוגבלת לתיאוריה מקרה בלבד.

כאב באזור הברך

כאבי ברך מתחלקים לשני סוגי פציעות:

כאב בגיד הפיקה (Patellar tendinopathy) – רצועת הפיקה נמצאת בהמשכו של גיד השריר הארבע ראשי של הירך. רוחבה של הרצועה הוא כשלושה סנטימטרים ועוביה כארבעה עד חמישה מילימטרים. היא מחברת בין עצם הפיקה לשוק ומעבירה את הכוחות שמפעיל שריר הארבע ראשי על השוק (למשל בעליית מדרגה), או את הכוחות שעוברים לשריר בחזרה (למשל בנחיתה מקפיצה).
כאב פטלופמורלי – כאב פטלופמורלי הוא מונח תיאורי שנועד לתאר כאב שמקורו במפרק הפטלופמורלי. המפרק מורכב ממבנים תומכים, בנוסף לפיקה (Patella) ולעצם הירך (Femur). למעשה, מקור הכאב הוא בדרך כלל במבנים התומכים, ומסיבה זו המונח "כאב ברך אנטריורי (Anterior, קדמי)" משמש לחלופין עם המונח "כאב פטלופמורלי".

כאב בגיד הפיקה

כאב בגיד הפיקה הינו פציעת הברך השכיחה ביותר אצל רצים.

אופי הכאב: מטופלים מדווחים על כאב ברך קדמי, ממוקד, מתחת לפיקה וקרוב אליה, אשר בדרך כלל יהיה רגיש למישוש.

הדמייה: בדיקת אולטרה-סאונד אבחנתית בדרך כלל מספקת אבחנה מדויקת.

אבחון: בדיקת כאב בזמן ביצוע סקוואט על רגל אחת בדרך כלל עוזרת לזהות את הבעיה. מחקר קטן שהשווה בין בדיקה גופנית לבין בדיקת אולטרה – סאונד אבחנתית מצא כי היסטוריה אופיינית של הפציעה ומבחן כאב בזמן סקוואט על רגל אחת הינם בעלי סיכוי גבוה לזיהוי של כאב בגיד הפיקה.

טיפול:

הטיפול בבעיה הוא בדרך כלל שמרני וכולל תרגול אקסצנטרי (כלומר עבודה איטית כנגד כוח הכובד) על משטח משופע וצריך לעורר חוסר נוחות מסוים.
טייפינג של הפיקה ותרפיית גלי הלם אינם יעילים בטיפול בכאב בגיד הפיקה.
אופציה ניתוחית: ניתן לשקול אופציה ניתוחית במטופלים, כאשר הסימפטומים שלהם לא משתפרים עד שלושה חודשים (עד 10% מכלל המטופלים). מידע על תיקון ניתוחי הינו מוגבל, אך מאמר סקירה מהעת האחרונה הראה שיפור משמעותי בסימפטומים.

כאב פטלופמורלי

כאב פטלופמורלי מאופיין בכאב בחלק הקדמי של הפיקה, בדרך כלל מאחוריה.

אופי הכאב: כאב מחמיר לאחר פעילות המערבת את המפרק (כגון: עלייה וירידת מדרגות, סקוואט, ריצה). מטופלים יכולים לדווח על תחושות חוסר יציבות או חריקות .

אבחון:

נפיחות או היסטוריה של טראומה הופכות את הדיאגנוזה לפחות סבירה.
מחקר קטן הראה כי כאב בזמן סקוואט, כריעה על הברכיים או התנגדות לכיווץ של שריר הארבע ראשי יכולים להצביע על כאב פטלופמורלי.
נוכחות של לפחות שניים מהתסמינים הנ"ל יכול להצביע בסבירות גבוהה על הבעיה בעוד שחוסר כאב בזמן סקוואט הוא בעל סבירות גבוהה לשלול את הבעיה.

טיפול:

אימון הוא נקודת המשען המרכזית בטיפול שמרני עבור כאב פטלופמורלי.
מאמר סקירה מצא כי הטיפול היעיל ביותר הינו אימון בן 6 שבועות שמתמקד בתרגילי גמישות של הרגל וחיזוק שרירי ליבה.
הדבקה קשיחה של הברך, על מנת להוריד לחץ חיצוני מהפיקה, חבישות מתחת לפיקה, מגני ברך וus טיפולי לא הראו יעילות.
טיפול תרופתי: תרופות אנטי דלקתיות (nsaid) סיפקו הקלה מכאב לטווח קצר אבל ללא יתרון על פני פלסבו לאחר שלושה חודשים.
אופציה ניתוחית: מחקר קליני מבוקר הראה כי לא היה הבדל עם תוספת של ארתרוסקופיה.

פציעות ריצה – טבלה מסכמת

מיקום הפציעה		אופי הכאב	הדמייה	אבחון	טיפול	ניתוח\ תרופות
פציעות ירך	המטרינג	כאב בחלק האחורי של הירך או בחלק העמוק של הישבן עם התחלה מעורפלת, יכול להיות מוקרן לחלק האחורי של הברך ומתגבר בריצה או בישיבה.	צילום רנטגן רגיל אינו יעיל אלא אם כן מתרחש גם שבר תלישה של נקודת החיבור בסיס באגן. בדיקת MRI יכולה לקבוע את חומרת הפציעה ולעזור להעריך את היכולת לחזור לפעילות.	תתכן רגישות במישוש לאורך תחילת ההמסטרינג באזור האגן. מבחן כיפוף ברך משופר	RICE (מנוחה, קירור, לחץ והרמה של הגפה) קרעים אקוטים דורשים הגבלה אקטיבית תרגילים כוללים: סקוואט על רגל אחת, מכרעים,, תרגול כיפוף נורדי ותרגול אקסצנטרי.	זריקות קורטיקוסטרואידים, יכולות להקל בכאב בחודש הראשון ב50 אחוז ולאחר שישה חודשים ב25 אחוז מהמקרים.
פציעות ירך	ITB syndrome	כאב ממוקם כ2 סמ מאזור קו המפרק החיצוני, מתגבר בזמן ריצה, בדרך כלל מתרחש בשלב מאוחר של הריצה, אבל מתגבר בהדרגה החל מההתחלה או אף במנוחה.		מבחן לחץ noble, הוא בדכ אבחנתי.	חיזוק אקטיבי שכולל את השרירים המרחיקים של הירך ושיפור הגמישות של ההמסטרינג והITB.	תרופות אנטי דלקתיות. קורטיקוסטרואידים מובילים לירידה בכאב בזמן ריצה בטווח של 7-14 יום לאחר ההזרקה
פציעות ברך	גיד הפיקה	כאב ברך קדמי, ממוקד, מתחת לפיקה, קרוב לגיד הפיקה, אשר בדכ יהיה רגיש למישוש.	בדיקת אולטרה-סאונד.	היסטוריה אופיינית של הפציעה ומבחן כאב בזמן סקוואט על רגל אחת.	תרגול אקסצנטרי על משטח משופע. טייפינג של הפיקה ותרפיית גלי הלם אינם יעילים בטיפול בכאב בגיד הפיקה.	ניתן לשקול אופציה ניתוחית במטופלים, כאשר הסימפטומים שלהם לא משתפרים עד שלושה חודשים.
פציעות ברך	פטלופמורל	כאב בחלק הקדמי של הפיקה, בדרך כלל מאחוריה. הכאב מחמיר לאחר פעילות המערבת את המפרק. לפעמים קיימת תחושות חוסר יציבות או חריקות .		כאב בזמן סקוואט, כריעה על הברכיים או התנגדות לכיווץ של שריר הארבע ראשי. חוסר כאב בזמן סקוואט הוא בעל סבירות גבוהה לשלול את הבעיה.	אימון בן 6 שבועות שכולל תרגול גמישות של הרגל וחיזוק שרירי ליבה. הדבקה קשיחה של הברך חבישות מתחת לפיקה, מגני ברך וus טיפולי לא הראו יעילות.	תרופות אנטי דלקתיות (NSAID), מספקות הקלה לטווח קצר בלבד.
פציעות קרסול	נקעים	כאב בחלק החיצוני של הקרסול, מתגבר בנשיאת משקל.	צילום רנטגן לצורך שלילת שבר. בדיקת MRI אם יש חשד לפגיעה בסינדסמוזיס	אבחון קליני יחד עם היסטוריה של מנגנון הפציעה	גישת PRICE (תמיכה חיצונית, מנוחה, קירור, לחץ והרמה של הרגל), סד תמיכה תפקודי לקרסול הינו ההתערבות החשובה ביותר עבור נקעים. חבישה בזמן תרגול של הקרסול עד 6-12 חודשים. תרגול אקטיבית עוזר במניעת חזרה של הפציעה.
	גיד אכילס	כאב באזור אמצע הגיד, עם נפיחות, ורגישות, ייתכן כאב באזור עצם הקלקנאוס.	בדיקת אולטרה סאונד או בדיקת MRI	אבחון קליני	תרגול הרמות עקב אקסצנטרי. תרפיית גלי הלם הינם בעלי עדות מועטה של שיפור למטופלים עם כאב באזור העצם אך ללא שיפור אצל מטופלים עם כאב במרכז הגיד.	להזרקות וניתוחים אין עדות מספקת של שיפור.
	פלנטר פאסיה	כאב באזור הקלקנאוס, מוחמר בעיקר בתנועות הראשונות בבוקר ומשתפר בפעילות.	אולטרה סאונד או צילום רגיל יכולים לתמוך באבחנה. בדיקת אולטרה סאונד יכולה להראות קרע של הפלנטר פסיה	רגישות מעל חזיז שנמשכים לאורך הפסייה עם חריקות, נוקשות או נפיחות. מבחן windlass – מתיחה פאסיבית של הבהונות.	מתיחה פאסיבית וחיזוק אקטיבי. מדרסים עם תמיכה לקשת הובילו לשיפור בכאב ובתפקוד.	זריקת סטרואידים מקומית יכולה להפחית את הכאב למשך חודש אך לא יותר מכך.
פציעות שוק	Shin splint	בדכ מופיע על גבי החלק האמצעי והשליש המרוחק הפנימי אחורי לאורך גבול עצם השוק.	צילום רנטגן הוא יעיל במידה ויש חשד לדברי מאמץ. בדיקת MRI יעילה יותר מאשר מיפוי עצמות באבחון של שברי מאמץ.	רגישות למישוש מעל אזור החלק האמצעי והשליש המרוחק באזור הפנימי – אחורי בגבול עצם השוק. נפיחות בינונית מעל אזור זה.	מנוחה מבוקרת ומתיחות של שרירי השוק קיימת עדות קטנה ליעילות של טיפול גלי הלם בבעיה.
פציעות שוק	שברי מאמץ (MTSS)	כאב ורגישות למישוש, בדרך כלל בשכיחות על השליש האמצעי עד השליש המרוחק של הטיביה הקדמית.	בדרך כלל מטופלים אשר מדווחים כאב חריף או עם קושי בהליכה יעברו MRI		הפסקה מוחלטת מריצה למשך 6-8 שבועות עם עלייה מדורגת בנשיאת המשקל על הרגל אלא אם כן יש כאב בהליכה. חזרה איטית לפעילות כתלות ברמת הכאב.ניסיונות של תומכים חיצוניים פניאומטיים, טיפול אולטרה סאונד ותוספי ויטמין די אינו יעיל.	ניתן לשקול ניתוח במקרה של חוסר איחוי.